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Gliedertaxe: Bemessung der Invalidität in der privaten Unfallversicherung

Bei der Bemessung der Invalidität in der privaten Unfallversicherung sind zwei verschiedene Systeme zu berücksichtigen.

Bemessung der Invalidität in der privaten Unfallversicherung innerhalb und außerhalb der Gliedertaxe

1.

Bei der Bemessung der Invalidität in der privaten Unfallversicherung sind zwei verschiedene Systeme zu berücksichtigen.

Geht es um den Verlust oder Funktionsunfähigkeit bestimmter in der Gliedertaxe genannten Körperteile oder Sinnesorgane sind die in der Gliedertaxe aufgeführten Invaliditätsgrade maßgeblich, wobei bei teilweisem Verlust oder teilweiser  Funktionsunfähigkeit der entsprechende Teil angenommen wird.

Für alle anderen, in der Gliedertaxe nicht aufgeführten Funktionsbeeinträchtigungen, ist die Invalidität danach zu bemessen, inwieweit die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit insgesamt beeinträchtigt ist, wobei dabei ausschließlich medizinische Gesichtspunkte zu berücksichtigen sind (Grimm, AUB Kommentar, 5. Auflage, § 2 AUB, Rn. 22/36; Wussow/Pürckhauer, AUB Kommentar, 6. Auflage, § 7 AUB Rn. 32, 41).

Bei Mehrfachverletzungen werden mehrere innerhalb und/oder außerhalb der Gliedertaxe einzeln zu bewertende Funktionsbeeinträchtigungen zusammengerechnet, jedoch kann insgesamt nicht mehr als 100% berücksichtigt werden (Prölls/Martin VVG Kommentar, 29. Aufl. Ziff 2 AUB 2010, Rdnr. 41).

2.

Für die Bemessung der Funktionsbeeinträchtigung nach der Gliedertaxe kommt es nicht auf den Sitz der Verletzung, sondern auf den Sitz der Wirkung, d.h. der Funktionsausfälle an (Prölls/Martin aaO, Rdnr. 31). Wirkt sich z.B. eine Unfallverletzung am Unterarm mit verbliebener dauerhaften Atropihie der Hand auf eine Beugehemmung im Ellenbogengelenk aus, ist der Invaliditätsgrad nicht nach Handwert, sondern nach dem in der Gliedertaxe vorgesehenen (Teil)Wert für den ganzen Arm zu ermitteln.

Auch können nach Lage des Einzelfalls weitere Gesundheitsschäden, die in Folge der nach der Gliedertaxe zu bewertenden Funktionsbeeinträchtigung außerhalb des Bereichs der Gliedertaxe entstanden sind bei der Bemessung der Invalidität zusätzlich berücksichtigt werden (Prölls/Martin aaO.; OLG Karlsruhe, VersR 2005, 1070).

3.

Je nachdem welches Bedingungswerk zum Zeitpunkt des Unfallereignisses maßgeblich ist, wird nach neuerer Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs die Abgrenzung zwischen der Bemessung der Invalidität innerhalb und außerhalb der Gliedertaxe unterschiedlich vorgenommenen.

Nach der sogenannten "Gelenkrechtsprechung" des Bundesgerichtshofs (BGH, VersR 2003, 1163; 2006, 1117; 2008, 483; 2009, 975) kommt es bei Gliedertaxenklauseln in den Versicherungsbedingungen, wonach es bei der Funktionsbeeinträchtigung von Gliedmaßen auf den "Sitz im Gelenk" ankommt bei der Bemessung der Invalidität allein auf das Gelenk an. Geht z.B. der Arm im Schultergelenk durch einen Unfall verloren, oder wird funktionsunfähig, wird der Invaliditätsgrad innerhalb der Gliedertaxe nach dem Verlust bzw. der Funktionsunfähgikeit des Schultergelenks bemessen.

Wird demgegenüber bei entsprechenden Formulierungen in den Versicherungsbedingungen bei Gliedertaxenklauseln das Gelenk nicht mehr erwähnt, ist nach einer aktuellen Entscheidung des Bundesgerichtshof vom 01.04.2015 (VersR 2015, 617) der Invaliditätsgrad bei einer Funktionsbeeinträchtigung im Bereich der Schulter nicht mehr nach der Gliedertaxe, sondern nach den Regeln zur Invaliditätsbemessung außerhalb der Gliedertaxe zu ermitteln. Der Bundesgerichtshof weist darauf hin, bei einer Auslegung von allgemeinen Versicherungsbedingungen, welche in der Gliedertaxe bei Verlust oder Funktionsunfähigkeit eines Arms das Schultergelenk nicht erwähnen, deute nichts darauf hin, dass der gesamte Schultergürtel einschließlich des Gelenks zum Arm zählt und eine dort eintretende Gesundheitsbeeinträchtigung bei der Bestimmung des Invaliditätsgrades als bedinungsgemäße Funktionsstörung des Arms gelten solle. Auszugehen sei von der Auslegung der Versicherungsbedingungen, wonach grundsätzlich die Verständnismöglichkeit des durchschnittlichen Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse, der die Versicherungsbedingungen aufmerksam ließt und verständig würdigt, maßgeblich ist. Danach werde der durchschnittliche Versicherungsnehmer der Staffelung der Gliedertaxe entnehmen, dass zu dem Arm nur dessen in der Gliedertaxe im Einzelnen benannten Teile, nämlich die Finger, die Hand, der Arm unterhalb und bis oberhalb des Ellengebogens, schließlich der restliche Arm zählen sollen. Teile der Schulterpartie, mögen sie auch funktionell dazu bestimmt sein, die zwischen Arm und Rumpf auftretenden Kräfte aufzunehmen und somit die Funktionsfähigkeit des Arms zu gewährleisten, seien nicht als vom Bedingungswortlaut erfasst anzusehen.

4.

Wo danach genau die Grenzlinie zwischen der Bemessung der Invalidität nach Gliedertaxe und der Bemessung außerhalb der Gliedertaxe im Bereich der rumpfnahen Gelenke der Extremitäten zu ziehen ist, ist nach dem allgemeinen Sprachgebrauch sowie medizinischen Gesichtspunkten zu bestimmen.

Bei der in der Entscheidung des Bundesgerichtshofs (aaO) zur Beurteilung stehenden Funktionsbeeinträchtigungen im Bereich der Schulter ist der Hinweis des Bundesgerichtshof von Bedeutung, wonach zum Arm die einzelnen in der Gliedertaxe genannten Teile gehören. Für die Abgrenzung zum Schultergelenk ist hierbei die Formulierung "Arm bis oberhalb des Ellenbogengelenks" maßgeblich. Wo genau der Arm oberhalb des Ellenbogengelenks endet und das Schultergelenk anfängt, lässt sich der Formulierung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen zur Gliedertaxe jedoch regelmäßig nicht entnehmen und ist deshalb durch Auslegung zu ermitteln. Nach dem allgemeinen Sprachgebrauch und dem herkömmlichen Verständnis kann festgestellt werden, dass das Schultergelenk das Gelenk (Kugelgelenk) des Schultergürtels zwischen Schulterblatt und Oberarmknochen ist, in dem sich der Oberarm dreht (vgl. OLG Koblenz, VersR 2010, 660; Vgl. Wussow WI, 2010, 155).

5.

Ob nach diesem Verständnis die Invalidität innerhalb oder außerhalb der Gliedertaxe zu bemessen ist, richtet sich daher danach, ob der Verlust oder die Funktionsbeeinträchtigung eher dem Bereich des Oberarmknochens (Bemessung nach Armwert innerhalb der Gliedertaxe) oder eher der rumpfnahen Schultergelenksseite (Bemessung außerhalb der Gliedertaxe) zuzuordnen ist.

In Anlehnung an diese zur Funktionsbeeinträchtigung im Bereich der Schulter vorliegende Entscheidung des Bundesgerichtshof vom 01.04.2015 (aaO) dürfte die Abgrenzung bei Funktionssbeinträchtigungen im Bereich des Hüftgelenks ähnlich vorzunehmen seien.

6.

Für den Versicherungsnehmer kann die Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 01.04.1015 vorteilhaft sein, da die Bemessung der Invalidität außerhalb der Gliedertaxe, welche nunmehr auch für das jeweilige Gelenk möglich ist, je nach Lage des Einzelfalles zu einer höheren Bemessung der Invalidität als innerhalb der Gliedertaxe führen kann, da es an der Deckelung des Invaliditätsgrades im Bereich der Gliedertaxe fehlt.

7.

In beiden Fällen stehen in der Regel medizinische Fragen im Vordergrund, welche, ebenso wie bei der Bemessung der Invalidität, am Besten durch einen medizinischen Sachverständigen beantwortet werden können.

Bei der Bemessung der Invalidität ist darüber hinaus besonders zu beachten, dass in vielen Fällen ein großer Bewertungspielraum besteht, was zu Unsicherheiten sowie Gefahren einer fehlerhaften Bemessung führen kann.

Um ein für beide Parteien des Versicherungsvertrages sachgerechtes und tragfähiges Ergebnis zu erhalten ist es gerade deshalb oft ratsam ein dem Rechtsstaatsgebot entsprechendes zivilprozessuales Gerichtsverfahren durchzuführen in welchem ein unabhängiges objektives vom Gericht zu  beauftragendes Sachverständigengutachten zum Vorliegen sowie der Bemessung der Invalidität eingeholt wird.

 


Autor: 
Fachanwalt für Versicherungsrecht


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