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Dokumentationspflicht

Die ärztliche Dokumentationspflicht erstreckt sich auf alles, was für die Diagnose und die weitere Behandlung des Patienten medizinisch erforderlich ist.

Umstände und Tatsachen, deren Aufzeichnung und Aufbewahrung für die weitere Behandlung des Patienten medizinisch nicht erforderlich sind, sind auch aus Rechtsgründen nicht geboten. Aus dem Unterbleiben derartiger Aufzeichnungen dürfen keine beweisrechtlichen Folgen gezogen werden. So müssen über den Verlauf einer Operation nur die wesentlichen, für eine spätere, ärztliche Beurteilung voraussichtlich unerlässlichen Fakten wiedergegeben werden. Zu berichten ist regelmäßig über den Operationssitus, die angewandte Technik mit stichwortartiger Beschreibung der jeweiligen, tatsächlichen Eingriffe und andere unerlässliche Maßnahmen. Nicht erforderlich ist dagegen die Wiedergabe von Routinemaßnahmen und medizinischen Selbstverständlichkeiten.

Die ärztliche Dokumentationspflicht ist erfüllt, wenn sich einem Mediziner der jeweiligen Fachrichtung hinreichend erschließt, wie der Operateur vorgegangen ist und welche Besonderheiten dabei aufgetreten sind. Es ist nicht zu beanstanden, wenn der operierende Arzt sich auf den Hinweis beschränkt, der Zugang sei „in typischer Weise“ erfolgt und übliche Zwischenschritte nicht dokumentiert.

Verläuft zum Beispiel ein Nerv neben dem Operationsgebiet und strahlt er allenfalls mit sensiblen Fasern in das Operationsgebiet ein, so ist dieser Umstand im OP-Bericht nicht zu dokumentieren.

Das ist für die Nachbehandlung aus medizinischen Gründen nicht von Belang. Wird allerdings die Freilegung des Nervus Accessorius zur Bestimmung seiner Lokalisation im OP-Bericht nicht dokumentiert, so ist zu Gunsten des Patienten davon auszugehen, dass der Arzt diese Maßnahme nicht getroffen hat. Die fehlende Darstellung des Nervus Accessorius zur Vermeidung seiner (dann eingetretenen) Verletzung stellt dann einen Behandlungsfehler dar.

Dagegen ist es für die ärztliche Dokumentationspflicht unnötig, alle Einzelbefunde einer Duplex-Ultraschalluntersuchung durch dauerhafte Bilder aktenkundig zu machen. Es genügt, wenn sich aus der Dokumentation die Vorgehensweise bei der Befunderhebung und die vom Arzt gewonnenen Erkenntnisse ergeben. Auch der Hinweis eines Unfallchirurgen oder Orthopäden, der Patient solle sich bei Fortdauer der Beschwerden wieder vorstellen, muss aus medizinischen Gründen nicht dokumentiert werden. Ein entsprechender Vermerk hätte medizinisch keine Bedeutung.

Ein Hinweis an den Patienten, dass seine unverzügliche Vorstellung bei einem anderen Facharzt oder die sofortige Einweisung in eine Fachklinik erforderlich ist, muss dokumentiert werden.

Das gilt auch für die Weigerung eines Patienten, eine Untersuchung vornehmen zu lassen sowie der dem Patienten erteilte Hinweis auf die Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Untersuchung.

Ein Verstoß gegen die ärztliche Dokumentationspflicht durch eine unterbliebene, unvollständige oder auch nur lückenhafte Dokumentation bildet aber keine eigenständige Anspruchsgrundlage des Patienten. Der Verstoß führt auch nicht unmittelbar zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs zwischen einem Behandlungsfehler und dem eingetretenen Primärschaden. Dokumentationsmängel erleichtern zunächst lediglich den Nachweis eines Behandlungsfehlers. Sie begründen die Vermutung, dass eine aus medizinischen Gründen erforderliche, jedoch nicht dokumentierte Maßnahme vom Behandler auch nicht getroffen worden ist.

Zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich eines Behandlungsfehlers kann es nur kommen, wenn die Dokumentationslücke entweder einen „groben Behandlungsfehler“ oder die Voraussetzungen einer „unterlassenen Befunderhebung“ indiziert.


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Über den Autor

RA Rüdiger Martis

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