Verbraucherrecht - Leistungen Berufsunfähigkeit

Voraussetzung für eine Änderung der Leistungsentscheidung des Versicherers im Verfahren über die Nachprüfung der Berufsunfähigkeit (§ 7 BUZ).

Gemäß § 7 IV BUZ kann der Versicherer seine Leistungen einstellen oder herabsetzen, wenn die Berufsunfähigkeit weggefallen ist, oder sich der Grad auf weniger als 50 Prozent vermindert hat. Der Versicherer kann im Verfahren insofern nachprüfen, inwieweit sich der Gesundheitszustand des Versicherten soweit gebessert hat, daß er seinen Beruf wieder in einem Umfang ausüben kann, daß Ansprüche wegen Berufsunfähigkeit entfallen. Bei “seinem Beruf” handelt es sich um die vom Versicherten zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalls ausgeübte Berufstätigkeit. Die Nachprüfung erfolgt durch eine medizinisch fundierte Prognose bezüglich des künftigen Geschehensverlaufs.

Im Verfahren nach § 7 BUZ ist weiterhin nachprüfbar, inwieweit der Gesundheitszustand des Versicherten es im Zeitpunkt der Nachprüfung zuläßt, tatsächlich eine andere Tätigkeit auszuüben. Dieser so genannte Verweisungsberuf soll der bisherigen Lebensstellung des Versicherten entsprechen und er kann ihn aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausüben.

Von besonderer Bedeutung ist, daß eine bloße Neubewertung bisher gewonnener Erkenntnisse im Nachprüfungsverfahren nicht zulässig ist.

Vielmehr kann der Versicherer Einwendungen nur erheben, wenn diese aufgrund neuer Tatsachen gerechtfertigt sind. Das Nachprüfungsverfahren ermöglicht es dem Versicherer daher nicht ohne derartige Änderungen die Frage der Berufsunfähigkeit neu zu beurteilen. Wenn sich also die Heilungsaussichten, der Einfluß der Gesundheitsbeeinträchtigung, die Fähigkeit der Berufsausübung oder die Verweisungsmöglichkeiten nicht wesentlich ändern bleibt alles beim Alten. Die getroffene Regelung erlaubt dem Versicherer kein vollständiges Neuaufrollen des Sachverhaltes.

Das OLG Koblenz hat in einem Urteil vom 31. März 2006 (VersR 2007, S. 824) darauf hingewiesen, das Nachprüfungsverfahren habe hier Berechtigung, weil bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit kein Zustand von erwiesener endgültiger, sondern nur von voraussichtlicher Dauer sei. Der Versicherer bleibe jedoch grundsätzlich an sein Anerkenntnis gebunden. Er könne nur dann wieder davon abrücken, wenn er in dem vorgesehenen Nachprüfungsverfahren nachweisen könne, daß sich der Gesundheitszustand des Versicherten stark gebessert habe.

Diese Verbesserung müsse so signifikant sein, daß dies zu bedingungsgemäß relevanten Auswirkungen auf die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten des Versicherten führe.

Eine Einstellung oder Einschränkung der Leistung komme nur dann in Betracht, wenn sich der Gesundheitszustand in einem erheblichen Ausmaß gebessert habe. Das OLG Koblenz verneint zum Beispiel eine Verbesserung des Gesundheitszustandes in erheblichem Ausmaß, wenn der Versicherte bei einem Arbeitsunfall drei Langfinger der rechten Hand vollständig und den kleinen Finger teilweise verloren hatte und im Rahmen des Nachprüfungsverfahrens allein darauf hingewiesen wird, es liege eine reizlos verheilte Narbenbildung vor. Vielmehr sei bei der Beeinträchtigung durch den Verlust von Gliedmaßen eine wesentliche Besserung des Zustandes nicht mehr möglich.

Wurde beim Versicherten bereits Berufsunfiähigkeit festgestellt und erhält er im Rahmen der Berufsunfähigkeitsversicherung entsprechende Leistungen, kann der Versicherer im Nachprüfungsverfahren gemäß § 7 BUZ nur unter besonderen Voraussetzungen seine Leistungen einstellen.

Schlußbetrachtung

• Der Versicherer muß beweisen, daß sich die anerkannte Berufsunfähigkeit des Versicherten in einem nach den Bedingungen erheblichen Ausmaß gebessert hat. Hierbei ist eine bloße Neubewertung bisher gewonnener Erkenntnisse nicht zulässig. Eine erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes muß sich aus neuen Tatsachen ergeben.

• Eine Einstellung der Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung ist daher an hohe Voraussetzungen für den vom Versicherer zu führenden Nachweis geknüpft. Er ist auch verpflichtet, seine Entscheidung über die bevorstehende Einstellung oder Herabsetzung der Leistungen nachvollziehbar zu begründen und dem Versicherten die für die Abschätzung des Prozeßrisikos nötigen Informationen zu geben.

Stand: 21.01.2008