Sozialrecht - Mitwirkung

Sozialrechtliche Mitwirkung - Pflicht, Chance und Grenze; im Sozialrecht gilt der Amtsermittlungsgrundsatz (§ 20 Sozialgesetzbuch (SGB) X).

Danach müssen die Sozialversicherungsträger alle Sachverhalte von Amts wegen aufklären. Das heißt sie prüfen ohne ein Zutun des Antragstellers, ob die Voraussetzungen für den geltend gemachten Anspruch erfüllt sind. Doch wie soll diese Aufklärung ohne Mitwirkung des Anspruchstellers erfolgen, wenn zum Beispiel ein medizinischer Sachverhalt zu beurteilen ist? Sei es, dass die Pflegebedürftigkeit geprüft werden muss, die Notwendigkeit eines beantragten Hilfsmittels oder das Leistungsvermögen bei Beantragung einer Erwerbsminderung. Immer ist die Beurteilung des Gesundheitszustandes durch einen Arzt erforderlich.

Das ist ohne Zutun des Antragstellers nicht möglich. Für ihn besteht daher die gesetzliche Pflicht zur Mitwirkung. Nach § 60 SGB I sind beispielsweise alle für die Leistung erheblichen Tatsachen anzugeben und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zu zustimmen. Das Gesetz sieht auch vor, dass sich der Antragsteller unter Umständen einer Untersuchung unterziehen muss.

Die Mitwirkung kann im medizinischen Bereich auf unterschiedliche Weise erfolgen.

Eine Möglichkeit ist, bereits mit der Antragstellung die maßgeblichen Befundunterlagen einzureichen. Geht es etwa um die Kostenübernahme für einen speziell ausgestatteten Rollstuhl durch die gesetzliche Krankenversicherung, benötigen Sie mindestens die Verordnung des behandelnden Arztes. Es empfiehlt sich aber zusätzlich ein Schreiben einzureichen, in dem der behandelnde Arzt die Verordnung unter konkreter Darlegung der gesundheitlichen Einschränkung des Antragstellers im Einzelnen begründet.

Die Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes kann auch durch Rücksprache des Sozialversicherungsträgers mit dem behandelnden Arzt erfolgen. Befundberichte über den Gesundheitszustand des Antragstellers können etwa beim behandelnden Arzt angefordert werden. So geschieht es beispielsweise im sozialgerichtlichen Klageverfahren. Um diesen Weg zu gehen, muss der Arzt von seiner Schweigepflicht entbunden werden, der er aus der Behandlung des Patienten unterliegt. Bei der Feststellung der Schwerbehinderung und Zuerkennung von Nachteilsausgleichen sowie bei der Beantragung von Leistungen aus der Pflegeversicherung, ist eine solche Entbindungserklärung schon im Antragsvordruck vorgesehen. Die Mitwirkung besteht hier in der namentlichen Benennung der Ärzte und ihrer Entbindung von der Schweigepflicht.

Persönliche Untersuchung

Sind die eingereichten oder beigezogenen Befundberichte / Arztbriefe / Krankenhausentlassungsberichte nicht aussagekräftig genug, kann der Antragsteller zu einer Untersuchung eingeladen werden. Um das Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen vollständig zu prüfen, hat er die Pflicht, vollständig, umfassend und wahrheitsgemäß mitzuwirken. Das heißt er muss Auskunft über die gesundheitliche Situation durch Befragen und durch die Vornahme von Untersuchungen erteilen.

Gerade die ärztliche Begutachtung wird häufig als unnötige, lästige Maßnahme empfunden. Da aber keiner besser als der Antragsteller selbst Auskunft über seine Gesundheitsstörungen geben kann, stellt sie auch eine große Chance dar. Arztbriefe können auch nur Auskunft über Diagnosen geben, nicht aber über Schmerzen und Einschränkungen im Alltag.

Die Untersuchung versetzt den Antragsteller in die Lage, ergänzende Informationen zu seiner gesundheitlichen Situation zu geben. Das können auch Diagnosen sein, die in den Arztbriefen bisher nicht enthalten waren. Sie ermöglicht es ihm nicht nur, weitere Unterlagen zum Untersuchungstermin mitzubringen, sondern versetzt den begutachtenden Arzt in die Lage, sich vom Antragsteller selbst einen persönlichen Eindruck zu machen. Einschränkungen im Alltagsleben können im Gespräch und durch Demonstration besser verdeutlicht werden als durch einen Arztbrief, der nur eine Diagnose nennt. Natürlich ist eine glaubhafte Beschreibung ohne Dramatisierung angebracht, eine gute Vorbereitung auf den Termin ist wichtig.

Unabhängiger Gutachter

Ebenso wie der Antragsteller – auch im eigenen Interesse – verpflichtet ist, bei einer Begutachtung mitzuwirken, ist auch der Gutachter verpflichtet, den Gesundheitszustand vollständig, umfassend und wahrheitsgemäß aufzuklären. Nach dem Gesetz soll die medizinische Sachverhaltsaufklärung, durch einen unabhängigen Gutachter erfolgen. Gleichzeitig wird aber der Gutachter von der jeweiligen Behörde bezahlt, die ihn beauftragt hat.

Wird der Antragsteller zu einer Begutachtung eingeladen, kann bei diesem Termin viel Positives aber auch Negatives passieren. Er ist daher gut beraten, wenn er zur Begutachtung eine Begleitperson mitnimmt. Die Begleitung dient nicht nur zu seiner moralischen Unterstützung und hilft bei der vollständigen Angabe der Beschwerden. Sie ist gleichzeitig auch Zeuge für den Geschehensablauf.

Die Mitnahme einer Begleitperson in den Untersuchungsraum wird erfahrungsgemäß nicht von jedem Arzt akzeptiert.

Aus ärztlicher Sicht mag es Gründe dafür geben. Aus Sicht des Antragstellers gibt es ebenso gewichtige Gründe, die Begleitperson zur Untersuchung mitzunehmen. Hier stößt die Mitwirkungspflicht an eine Grenze. Ein Gutachter darf eine Begleitperson nicht ohne wichtigen Grund ablehnen, das hat das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz in seinem Urteil vom 23. Februar 2006 (L 4 B 33/06 SB) dargelegt. Der Antragsteller kann in so einer Situation eine Begutachtung ablehnen oder abbrechen, ohne dass sich daran negative Konsequenzen für den gestellten Antrag knüpfen müssen. Er ist auch dort nicht mehr zur Mitwirkung verpflichtet, wenn es um Behandlungen und Untersuchungen geht,

• bei denen im Einzelfall ein Schaden für das Leben oder die Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht ausgeschlossen werden kann;

• die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder

• die einen erheblichen Eingriff in seine körperliche Unversehrtheit bedeuten.

So steht es ausdrücklich im Gesetz. Der Antragsteller sollte sich in dieser sicherlich stressbelasteten Situation, nicht zur Vornahme solcher Behandlungen und Untersuchungen verleiten lassen. Auch nicht durch den Hinweis auf seine Mitwirkungspflicht und die Konsequenzen einer möglichen Ablehnung seines Anspruches.

Natürlich enthält das Gesetz auch Vorschriften über die Sanktionen bei Verstoß gegen die Mitwirkungspflicht.

Solange aber ein nachvollziehbarer Grund für die Ablehnung einer Untersuchung angegeben wird, ist die Sanktion einer unterlassenen Mitwirkung nicht berechtigt. Der Antragsteller sollte daher bedenken, dass er sich bei der Untersuchung durch den Arzt nicht in dem klassischen Arzt-Patienten-Verhältnis befindet, in dem es um seine Behandlung geht. Der Gutachter steht ihm nach dem Gesetz als neutrale Person gegenüber, die „lediglich“ die Aufgabe zur Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes hat.

Scheint eine Untersuchung nicht notwendig oder ihre Ausführung fraglich, sollte der Antragsteller nach Sinn, Zweck und dem konkreten Untersuchungsablauf fragen. Eine Entscheidung für oder gegen die Maßnahme sollte er erst nach Erhalt sämtlicher Informationen treffen. Auch in dieser Situation empfiehlt sich die Anwesenheit einer Begleitperson, die bei Fragestellung und Entscheidungsfindung behilflich sein kann.

Kann der medizinische Sachverhalt nicht aufgeklärt werden, wird der Anspruch abgelehnt.

Das ist auch der Fall, wenn der Antragsteller tatsächlich einmal – aus welchen Gründen auch immer – seiner Mitwirkungspflicht nicht in dem geschuldeten Umfang nachgekommen sein sollte. Aber auch für eine solche Situation sieht das Gesetz eine „Heilungsmöglichkeit“ vor. Wird der Mitwirkungspflicht später noch entsprochen, indem sich der Antragsteller beispielsweise doch noch einer persönlichen Untersuchung unterzieht, wird mit den dann vorliegenden, medizinischen Erkenntnissen neu über den Antrag entscheiden. Eine endgültige Ablehnung der beantragten Leistung ist also auch bei einem Verstoß gegen die Mitwirkungspflicht nicht zwangsläufig zu erwarten.

Stand: 25.11.2008