Medizinrecht - Invalidität

Zur fristgemäßen Geltendmachung und ärztlichen Feststellung einer Invalidität in der privaten Unfallversicherung.

Damit der Versicherungsnehmer erfolgreich Ansprüche auf Invaliditätsleistungen geltend machen kann, muss er folgende Fristen beachten. Die Invalidität, das heißt die dauernde, gesundheitliche Beeinträchtigung aufgrund eines Unfallereignisses, muss innerhalb eines Jahres eingetreten sein und innerhalb von 15 Monaten ab dem Unfallereignis ärztlich festgestellt und geltend gemacht werden. Der Eintritt der Invalidität innerhalb eines Jahres nach dem Unfall bedeutet, daß die beim Unfallereignis erlittene Gesundheitsschädigung innerhalb dieses Zeitraums den Charakter einer Dauerschädigung erreicht hat. Ein besonderer Umfang oder schon ein bestimmter Grad der Invalidität braucht jedoch noch nicht festgestellt werden.

Innerhalb der 15-Monatsfrist ist die Invalidität gegenüber dem Versicherer geltend zu machen. Hierbei muß es sich um kein spezielles Schreiben handeln, wobei ein einfacher Brief oder ein Telefax ausreicht. Eine mündliche oder fernmündliche Meldung genügt hingegen nicht. Die Meldung muß die Behauptung enthalten, es sei Invalidität dem Grunde nach eingetreten. Bestimmte Invaliditätsgrade müssen nicht genannt werden.

Hinsichtlich der Frist für die ärztliche Feststellung einer Invalidität ist zunächst zu prüfen, ob die verwendete Klausel in den Versicherungsbedingungen wirksam ist.

Nach einer Entscheidung des Oberlandesgerichts (OLG) Hamm vom 19. Oktober 2007 kann die Klausel über das Einhalten der 15-Monatsfrist für die ärztliche Feststellung einer Invalidität in Versicherungsbedingungen gegen das Transparenzgebot verstoßen. Wenn sich dann aus einem vorangestellten Inhaltsverzeichnis nicht eindeutig ergibt, daß diese wichtige Frist bedingungsgemäß festgeschrieben ist, ist sie unwirksam.

Bei der ärztlichen Feststellung einer Invalidität ist besonders zu beachten, daß nur der Dauerschaden ärztlich festgestellt ist, welcher konkret durch den Arzt benannt wird. Was unter einem „konkreten Dauerschaden“ zu verstehen ist, ist jedoch streitig. Das OLG Frankfurt spricht in diesem Zusammenhang von ärztlich festzustellenden „Symptomkreisen“. In einer Entscheidung des OLG Hamm vom 6. September 2006 wird für die Wahrung der Frist darauf abgestellt, daß der Unfall zu “unveränderlichen Gesundheitsschäden” oder „nicht besserungsfähigen Teilschäden“ geführt hat, die den Schluß auf Invalidität zuließen (so auch BGH, VersR 1998, 175). Das Landgericht Freiburg stellt wiederum auf den Begriff „körperliche Schäden“ ab. In Teilen der Literatur wird auf die „Befunde“ des Arztes sowie auf „Unfallverletzungen“ abgestellt, manche verlangen nur die Angabe einer „Ursache“ der Invalidität (vgl. auch Wussow, Wl 2007, 155).

Die ärztliche Feststellung einer Invalidität muß grundsätzlich innerhalb von 15 Monaten ab dem Unfallereignis schriftlich vorliegen.

Allerdings muss sie dem Versicherer innerhalb dieses Zeitraums noch nicht bekannt geworden sein. Teilweise wird die Ansicht vertreten, für die schriftliche, ärztliche Feststellung einer Invalidität genügt es, wenn ein unveränderter Gesundheitsschaden in einem ärztlichen Bericht erwähnt wird, ohne daß jedoch die daraus folgende Invalidität ausdrücklich ärztlich festgestellt wurde. Eine bloß mündliche, ärztliche Feststellung der Invalidität genügt nach OLG Frankfurt/Main, wobei es jedoch aus Beweisgründen sinnvoll ist, ein schriftliches Attest vorzulegen.

Über die Fristen für die Geltendmachung und ärztliche Feststellung der Invalidität braucht der Versicherer den Versicherungsnehmer (VN) nach altem Recht grundsätzlich nicht zu belehren. Eine Belehrungspflicht kann für den Versicherer im Einzelfall nur als Nebenpflicht aus dem Grundsatz von Treu und Glaube entstehen. So zum Beispiel, wenn der VN Invaliditätsansprüche rechtzeitig geltend macht und die von ihm vorgelegten, ärztlichen Atteste oder seine Angaben den Eintritt eines Dauerschadens nahe legen, die erforderliche ärztliche Feststellung der Invalidität aber noch fehlt. Eine Belehrungspflicht kann auch dann bestehen, wenn der Versicherer nach Geltendmachung von Invalidität von sich aus noch innerhalb der Frist zur ärztlichen Feststellung ein Gutachten einholt, ohne den VN darauf hinzuweisen, daß er unbeschadet dessen selbst für eine fristgerechte Feststellung der Invalidität zu sorgen hat. Gleiches gilt, wenn der Versicherer durch sein Verhalten Vertrauenstatbestände schafft, aufgrund deren der Versicherungsnehmer den Eindruck gewinnen mußte, der Versicherer werde den Fristablauf nicht geltend machen.

Nach der Neuregelung des VVG (Versicherungsvertragsgesetz) ab 2008 ist in § 186 VVG nunmehr eine Belehrungspflicht festgeschrieben.

„Zeigt der VN einen Versicherungsfall an, hat der Versicherer auf vertragliche Anspruchs- und Fälligkeitsvoraussetzungen sowie einzuhaltende Fristen in Textform hinzuweisen. Unterbleibt dieser Hinweis, kann sich der Versicherer auf Fristversäumnis nicht berufen.“

Nach dem Gesetzeswortlaut hat die Belehrung des Versicherers nur gegenüber dem Versicherungsnehmer zu erfolgen, nicht jedoch gegenüber der versicherten Person. Teilweise wird jedoch die Ansicht vertreten, die Belehrungspflicht müsse sich auch analog auf den Versicherten erstrecken, da dieser anspruchsberechtigt ist. Ein bestimmter Zeitrahmen für die Belehrung wird nicht vorgegeben, allerdings sollte der Versicherer zeitnah zur Anzeige des Versicherungsfalles die Belehrung vornehmen.

Der Versicherungsnehmer sollte ohne Schwierigkeiten die von ihm vorzunehmenden Handlungen zur Erfüllung vertraglicher Anspruchs- und Fälligkeitsvoraussetzungen vornehmen können. Dies betrifft insbesondere die Einhaltung der erforderlichen Fristen, gerade bei Invalidität. Weitere Belehrungen im Rahmen der laufenden Regulierung des Versicherers sieht der Gesetzeswortlaut ebenfalls nicht vor. Hier kann jedoch unter besonderen Umständen eine erneute Belehrung des Versicherers erforderlich sein, beispielsweise wenn ersichtlich ein weiteres Belehrungsbedürfnis des Versicherungsnehmers besteht.

Stand: 06.08.2008